Salzburg - Verschlusssache Medizin

Zu teuer, schlecht organisiert und zuweilen lebensgefährlich. Das österreichische Gesundheitswesen produziert an seinem Geschäftszweck vorbei.

Sie sollten gesund machen, doch oft passiert das genaue Gegenteil: Österreichs Krankenhäuser sind äußerst gefährliche Orte. Dabei betrifft die Gesundheitsgefährdung das Personal ebenso wie die PatientInnen, beschreibt Kurt Langbein in seinem neuen Buch „Verschlusssache Medizin“.

Vertuscht und verleugnet

Interne Qualitätsberichte aus den niederösterreichischen Krankenanstalten zeigen, dass in Österreichs Krankenhäusern die Komplikationsrate weit höher ist als in den Nachbarstaaten. Etwa bei den einfachen Mandeloperationen gab es in den niederösterreichischen Krankenhäusern mit rund 7,5 Prozent Nachblutungen fast doppelt so häufig Komplikationen wie es international als tolerierbar angesehen wird. In Niederösterreich lagen im Jahr 2005 den Qualitätsberichten zufolge „bei einer Schilddrüsenoperation die PatientInnen drei Mal so häufig im Intensivbereich als im Bundesschnitt“.

Betroffene erzählen von der Folgen

Als Wilhelm Schicho aus der Narkose erwachte, merkte er bald, dass etwas nicht stimmte. Die rechte Hand hing schlaff herab, er konnte sie nicht bewegen, und am Fuß stellten sich die Zehen krampfartig auf, das Bein versagte seinen Dienst. Die ÄrztInnen warteten zu. Ihm waren im Krankenhaus Neunkirchen gutartige Tumore am rechten Arm und Bein entfernt worden. Drei Tage später wurde Herr Schicho in das Wiener Wilhelminenspital verlegt. Die Diagnose: Die Neunkirchener ChirurgInnen hatten die für die Bewegung von Hand und Zehen zuständigen Nerven schlicht durchtrennt. Die NeurochirurgInnen am Wilhelminenspital versuchten ihr Bestes, den Schaden so gering wie möglich zu halten. Sie transplantierten in mehreren Operationen Nervenstücke an die durchtrennten Teile. Doch der Nervus Radialis, der Nerv, der den Unterarm und die Hand weitgehend steuert, bleibt gelähmt und der Beinnerv teilweise auch.

Das wäre vermeidbar gewesen, urteilte der Sachverständige in seinem Gutachten. Schon die Tatsache, dass die Knoten bei Berührung schmerzten, sei ein klarer Hinweis gewesen, dass die Knoten nicht unter der Haut, sondern direkt am Nerv liegen. Und das vom Oberarzt selbst beschriebene Vordringen durch die Muskulatur sei genauso klares Anzeichen einer Gefährdung des Nervs gewesen. In solchen Fällen „erfolgt die Entfernung von Tumoren der Peripheren Nerven bei Einhaltung der erforderlichen Sorgfaltspflicht jedenfalls unter mikroskopischer Vergrößerung“, um die Verletzung des Nervs zu verhindern.

Doch der Oberarzt navigierte weiter mit freiem Auge. Der Gutachter lässt keinen Zweifel, „dass in der Chirurgischen Behandlung von Herrn Wilhelm Schicho wesentliche Grundsätze der nötigen Sorgfalt verletzt wurden“.

Große Gefahren durch kleine Zahlen

US-Studien zeigen, dass bei schwierigen Operationen etwa an der Bauchspeicheldrüse die Sterberaten je nach Erfahrung des OP-Teams zwischen 11,8 und 1,7 Prozent schwanken. Deshalb gelten auch in Österreich inzwischen Mindestfallzahlen – nur wer zumindest zehn solcher Eingriffe im Jahr macht, sollte weiter operieren. Interne Unterlagen zeigen, dass sich viele kleinere Spitäler nicht daran halten. Bislang unveröffentlichte Qualitätsberichtsberichte dokumentieren die dramatischen Folgen: Die Sterblichkeit bei diesen Eingriffen war im Jahr 2006 etwa in Niederösterreich mehr als doppelt so hoch wie in den US-Kliniken mit der geringsten Erfahrung.

„Bei der Überprüfung der Intensivaufenthalte ist vor allem das KH Neunkirchen durch eine besonders hohe Komplikationshäufigkeit aufgefallen“, teilten die PrüfärztInnen ihren Vorgesetzten in der niederösterreichischen Spitalsholding mit. Bei den sieben Mageneingriffen, die 2005 durchgeführt wurden, registrierten die Kontrollärzte vier schwere Komplikationen, drei der PatientInnen starben in der Folge des Eingriffes, lapidarer Nachsatz: „Sterblichkeitsrate: 43%“

“Unethische Punktevermehrung durch Zusatzeingriffe”

PrüfärztInnen werfen einzelnen Spitälern vor, ohne Einwilligung der PatientInnen während anderer Operationen noch Blinddarm und Gallenblase zu entfernen. Die entsprechenden Qualitätsberichte wurden von der Tagesordnung des Aufsichtsgremiums der niederösterreichischen Spitäler („ständiger Ausschuss“) abgesetzt, die Papiere wurden zur Verschlusssache erklärt.

„Es war geplant, den Qualitätsbericht vorzulegen“, räumt der medizinische Geschäftsführer der niederösterreichischen Spitalsholding, Robert Griessner, in einem Interview am 19. Februar 2009 ein. Warum er dann von der Tagesordnung und der Bildfläche verschwunden ist, erklärt er so: „Dann war der Wunsch, dass wir die Stellungnahme der Häuser abwarten sollen, wir haben dann abgewartet, wie die Gespräche mit den Abteilungen laufen“.

Die von seinen PrüfärztInnen beanstandeten Zusatzeingriffe findet er nicht so problematisch: „Diese Zusatzoperationen sind eine übliche Vorgangsweise, in der Literatur gibt es da keine eindeutige Ablehnung“, erklärt der ärztliche Direktor der Holding. „Wenn der Bauch offen ist und man sieht, dass der Blinddarm ein bisschen entzündet ist, nimmt man ihn mit heraus, damit später keine Komplikationen entstehen“.

Lebensgefährlich

Nach einem Nachtdienst machen ChirurgInnen doppelt so viele Fehler wie ausgeruht. Immer noch sind ÄrztInnen-Dienste von 24 bis 48 Stunden die Regel. Die Folge: Burnout, eine erhöhte Herzinfarkt- und Selbstmordrate bei den MedizinerInnen. Und eine Komplikationsrate bei Operationen, die mit der Stundenanzahl der/des diensthabenden Chirurgin/Chirurgen anwächst.

So wurden einer Untersuchung aus dem Jahr 2007 zufolge etwa im Krankenhaus Steyr 10,7 Prozent aller Operationen von ÄrztInnen durchgeführt, die schon länger als 24 Stunden Dienst taten. In fast fünf Prozent der Fälle traten schwerwiegende Komplikationen auf, die zur erneuten Operation zwangen, doppelt so häufig wie während einer Normal-Arbeitszeit.

Hochgerechnet auf Österreich bedeutet das, dass Jahr für Jahr 3500 PatientInnen nur deshalb wegen schwerer Komplikationen noch einmal auf den Operationstisch müssen, weil die ÄrztInnen übermüdet waren.

Alarmierend

Eine neue Studie aus der Salzburger Uni-Klinik über die Medikation bei Menschen im Alter über 75 Jahren ist alarmierend: In zehn Prozent der Neuaufnahmen in der Internen Abteilung der Salzburger Klinik waren falsch verordnete oder falsch dosierte Arzneien die eigentliche Ursache für den Spitalsaufenthalt, in weiteren zehn Prozent konstatierten die WissenschaftlerInnen zusätzlich schwerwiegende Nebenwirkungen.

Die Zusammenfassung der Studienergebnisse lässt selbst hartgesottene KritikerInnen des Medizinbetriebes den Kopf schütteln: „Verzichtbare Medikamente“ wurden bei 36 Prozent der PatientInnen gefunden, Medikamente, die für alte Menschen inadäquat sind, bei 30 Prozent, Doppelverordnungen bei acht Prozent, Fehldosierungen bei 23 Prozent und potenzielle Medikamenteninteraktionen bei satten 66 Prozent der untersuchten PatientInnen.

Besonders gefährdet, durch ärztliche Verordnungswut zu Schaden zu kommen, sind laut der Studie Frauen und alte Menschen in Pflegeheimen. „Offenbar gibt es in Pflegeheimen oft Fachärzte und Hausärzte, die nebeneinander behandeln, und natürlich wäre es klug, hier eine bessere Synchronisation hinzubekommen“, findet Internist und Arzneimittel-Spezialist Schuler diplomatische Worte bei der Interpretation, „bei Allgemeinmedizinern ist das Problembewusstsein häufig viel größer als bei den Fachärzten und bei den Spitalsärzten. Aber die fühlen sich oft ein wenig gefangen in scheinbar juristischen Zwängen und meinen dann: Wenn der Facharzt das so verordnet, kann ich das nicht einfach so absetzen.“

Zwar ging es bei dieser Studie um PatientInnen mit einem Alter von über 75 Jahren, und um eine Interne Abteilung. Aber 30 Prozent aller Spitalsbehandlungen werden an Menschen durchgeführt, die älter sind als 70 Jahre, 750.000-mal landen Menschen dieser Altersgruppe jedes Jahr in einem österreichischen Krankenhaus. Das bedeutet hochgerechnet, dass jedes Jahr rund 75.000 PatientInnen nur deshalb im Spital behandelt werden müssen, weil ÄrztInnen ihnen Arzneicocktails verordneten, die schwerwiegende Neben- und Wechselwirkungen verursachten. Bei weiteren 75.000 Menschen werden von den verordneten „Heil“-Mitteln ebenfalls Nebenwirkungen mit Behandlungsbedarf ausgelöst.

Fort ist die Bildung

Auch die niedergelassenen ÄrztInnen sind nicht immer auf dem neuesten Stand der Medizin. Zwar verpflichtet das Ärztegesetz alle MedizinerInnen zu einer beträchtlichen Zahl von Fortbildungsveranstaltungen, die nach einem Punktesystem bewertet werden. Doch es bleibt komplett ohne Folgen, wenn sich ÄrztInnen nicht an diese Verpflichtung halten. Gut ein Drittel der ÄrztInnen arbeitet mit dem Wissen aus dem Studium, das oft 20, 30 Jahre alt ist.

Dass die geringe Routine und mangelnde Weiterbildung fatale Folgen haben kann, wird unter Verschluss gehalten. So wäre Anton Rangl wahrscheinlich heute noch am Leben, wenn die ÄrztInnen im Krankenhaus Hollabrunn rechtzeitig KollegInnen mit mehr Erfahrung zu Rate gezogen hätten.

Der Mann, der bereits viel Gewicht verloren hatte und sich vor Schmerzen krümmte, wurde von den Internisten mangels Diagnose auf die Psychiatrie überwiesen. Und überlebte seinen Krankenhausaufenthalt nicht. Viel zu spät wurde das Offensichtliche erkannt: Anton Rangl litt an dem Verschluss einer Baucharterie, der dazu führte, dass sein Darm nach und nach abstarb.

Das Dilemma mit den Leitlinien

Die ungesunden Vielfachverordnungen haben auch noch einen anderen Grund: Die modernen Leitlinien der wissenschaftlich abgesicherten „Evidence Based Medicine“ sehen für praktisch jede Diagnose die Therapie mit zumindest einem Medikament vor. Sie beruft sich dabei zum guten Teil sogar auf seriöse Studien, welche die Wirksamkeit der Arzneien belegen. Nur: Solche klinischen Studien werden fast ausschließlich mit PatientInnen in der Altersgruppe von 45 bis 60 Jahren durchgeführt, die jeweils an einer einzelnen Krankheit leiden. Nur jede/r vierte Teilnehmer/in einer Zulassungsstudie ist älter als 65.

Die Arzneimittel dagegen werden überwiegend älteren Menschen, über deren Stoffwechsel die Medizin bis heute reichlich wenig weiß, verabreicht, die noch dazu fast im Regelfall an mehreren Erkrankungen leiden. Und da zu jeder Diagnose zumindest eine Pille passt, ist der Vielfachkonsum von Medikamenten im Alter die logische Konsequenz.

Die meisten Medikamente sind also an alten Menschen gar nicht erprobt. Pharmafirmen schrecken vor derartigen Studien zurück, weil die Ergebnisse meist wesentlich schlechter ausfallen als bei den jüngeren Versuchspersonen, die etwa neben hohem Blutdruck an keiner Zusatzerkrankung leiden. „Es gibt leider heute wenige Leitlinien, die Mehrfacherkrankungen berücksichtigen“, weiß Oberarzt Schuler um das Dilemma.

„Ziel einer angemessenen Pharmakotherapie im höheren Lebensalter kann es daher nicht sein, die Richtlinien stur umzusetzen“. Da ginge es nun darum, individuell Risiko und Nutzen abzuwägen und zu überprüfen, ob das jeweilige Medikament wirklich unerlässlich ist. „Hierin liegt die ärztliche Kunst“, so Schuler. Würden sich seine Kollegen daran halten, ist der Internist überzeugt, dann ließen sich die durch Arzneimittel bedingten Zusatzerkrankungen in Grenzen halten.

Leitlinien zu vermieten

Auch an den Therapie-Leitlinien selbst wird bisweilen Kritik laut. Denn nicht selten wird auch ihre Erstellung von den HerstellerInnen der Arzneimittel beeinflusst. Zum Beispiel beim relativ neuen Cholesterin-Senker Inegy. Die Konzerne AESCA und MSD (Merck, Sharp & Dohme) vertreiben selbst an ihren Werbeständen bei ÄrztInnenkongressen den „Konsensusbericht der Österreichischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin“ zum Thema „Prävention, Diagnostik und Therapie der chronisch koronaren Herzkrankheit in der allgemeinmedizinischen Praxis“. Der Präsident der Gesellschaft, Erwin Rebhandl, hat bereits viele solcher Leitlinien herausgegeben und weiß, dass sie keine Werbebotschaften der HerstellerInnen der Arzneimittel, über die unabhängige Empfehlungen abgegeben werden sollten, sein dürfen.

In Inegy ist der Wirkstoff Ezetimib mit einem Statin kombiniert. „Insbesondere die Kombination von Ezetimib mit Simvastatin erwies sich als hoch effektiv in der Reduktion des LDL Cholesterins durch sein duales Wirkprinzip“, heißt es dann im Konsensusbericht, und diese Arznei wird dann gleich ein Dutzend Mal namentlich in positivem Zusammenhang genannt. „Wir können diese Papiere nur dann produzieren, wenn wir finanzielle Unterstützung von der Industrie haben“, wird Rebhandl vorsichtig, wenn er auf dieses Papier angesprochen wird.

Die Österreichische Gesellschaft für Allgemeinmedizin bietet der Pharmaindustrie ihre Dienste recht direkt an: „Verstärken Sie Ihre Botschaft mit den Sponsoring-Modulen der ÖGAM“, tönt es in einer Werbebroschüre für die Industrie. Und offeriert eine Reihe von Dienstleistungen. „Ihr Vorteil: Neutrale Präsentation der Publikation, Exklusivität des Themas für 1 Jahr“, sollen die HerstellerInnen zu großzügigen Geldspenden motiviert werden. Bei der „ÖGAM-Praxisstudie“ wird sogar die „Anonymität des Sponsors“ garantiert. Einen Newsletter der unabhängigen Ärztevereinigung gibt es schon um 10.500 Euro, der „Fragen-aus-den-Praxis-Report“ ist für 13.200 bis 17.450 Euro zu haben, Honorare für die namentlich genannten ExpertInnen selbstverständlich nicht inklusive.

Und für den Konsensusbericht mit Meeting müssen dann schon 22.450 Euro bezahlt werden. Auch hier müssen die Honorare für die ExpertInnen, „Location, Catering, Technik“ noch zusätzlich berappt werden. Den HerstellerInnen von Inegy war es das offenbar wert. Sie sind die einzigen SponsorInnen des „Konsensusberichtes“, der ausgerechnet Inegy ein – ungewöhnliches – Dutzend Mal positiv erwähnt.

Ungewöhnlich auch deshalb, weil große unabhängige Studien dem Einsatz dieses Präparates durchaus skeptisch gegenüberstehen. „Beim Ezetimib – einem Wirkstoff in Inegy – zeigen jetzt erste Studien, dass die Wirkung fraglich ist“, fasst der Innsbrucker Pharmakologe Hans Winkler den Forschungsstand zusammen. „Ein endgültiges Urteil ist aber noch nicht darüber abzugeben. Die Studie, die diese Fragen beantworten soll, wird bis 2010/2011 laufen. Es ist daher zweckmäßig, dieses Präparat im Augenblick nur mit größter Zurückhaltung zu verschreiben, wenn überhaupt“. „Es ist sicher nicht optimal, dass es nur einen einzigen Sponsor gegeben hat“, räumt Rebhandl ein, „Aber wenn wir nur einen finden, müssen wir schauen, dass wir das trotzdem umsetzen können“.

Rekordverdächtig

In Österreich landen mit 3 von 10 EinwohnerInnen pro Jahr mehr Menschen im Spital als überall sonst auf der Welt – die Hälfte der Klinikaufenthalte ist unnötig. Das ergab eine Studie am Krankenhaus Horn. „Die Zuweisungspraxis der niedergelassenen Ärzte, nämlich PatientInnen, die ihnen – wenn Sie gestatten – lästig sind, ins Spital zu schicken, das war eine der Ur-Ideen, das zu beenden“, erklärt Paul Bratusch-Marrain, ärztlicher Direktor des Krankenhauses Horn, die Motivation für die Errichtung einer Aufnahmestation, die genau prüft, ob ein Spitalsaufenthalt überhaupt nötig ist, „wir wollten Patienten auf der Aufnahmestation entsprechend screenen und nur jene aufnehmen, die es wirklich notwendig haben“.

Die Ergebnisse der sorgfältigen Abklärung haben sogar jene überrascht, die wissen, dass zu viele Menschen bei uns im Spital landen. Zwei Drittel der von den ÄrztInnen dem Krankenhaus zugewiesenen PatientInnen benötigen gar kein Spital. Die betroffenen Laien selber waren da in der Einschätzung sogar etwas genauer: Die Gesundheitsprobleme der Hälfte der Menschen, die selbst direkt das Krankenhaus aufsuchten, waren so schwerwiegend, dass sie tatsächlich in der Klinik bleiben und dort länger behandelt werden mussten. Die Mehrheit der Patienten konnte jedoch nach einer kurzen ambulanten Therapie wieder nach Hause geschickt werden.

Operation Arbeitsplatz

Der enorme Überschuss an Spitalsbetten und die große Zahl an kleinen Krankenhäusern in Österreich schafft „Sachzwänge“: Die Betten können nur gefüllt und die staatlichen Gelder können über die „leistungsorientierte Finanzierung“ nur lukriert werden, wenn mehr operiert wird als international üblich – und damit auch mehr, als es notwendig wäre.

Am Beispiel der Blinddarmoperationen wird das deutlich: Wo immer die Häufigkeit von Blinddarmentzündungen, die eine Operation notwendig machen, in einem Industriestaat seriös untersucht wurde, kommen die ForscherInnen auf rund 90 bis 100 solcher Eingriffe pro 100.000 Einwohner in einem Jahr. In Österreich wurden 2007 immer noch 196 solcher Eingriffe je 100.000 EinwohnerInnen durchgeführt.

Auch bei der Entfernung der Gebärmutter, einem für die betroffenen Frauen gravierenden Eingriff, erzielen die RetterInnen der österreichischen Spitalsbetten Spitzenwerte. Dieser Eingriff kann zwar bei einem nachgewiesenen Krebsleiden das Leben retten, doch die Nebenwirkungen sind beträchtlich: Relativ häufig sind Beckenboden- und Blasenfunktionsstörungen sowie Inkontinenz, häufigeres Auftreten von Osteoporose und Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Nierenkrebs sowie schwere psychische Probleme.

Für gut die Hälfte der radikalen Eingriffe gibt es inzwischen sanftere, weniger aggressive Alternativen. Myome können endoskopisch oder mit Ultraschall zerkleinert und entfernt werden, Blutungsstörungen auch ohne Radikaloperation erfolgreich behandelt werden. Deshalb entschlossen sich etwa Frankreichs Ärzte im Jahr 2007 nur noch bei 90 von 100.000 Frauen zur radikalen Entfernung der Gebärmutter, in Norwegen waren es 130.

In Oberösterreich dagegen gibt es nach wie vor 231 Radikaloperationen pro 100.000 Frauen, im Burgenland 225, in Niederösterreich 220. Lediglich die Kärntner (113 Eingriffe) und die Vorarlberger (153 Eingriffe) GynäkologInnen verschonen inzwischen entsprechend dem internationalen Standard die Frauen vor unnötigen Radikaloperationen.

Bessere Medizin ist nicht teurer

Wie viel an Kosten gespart werden könnte, wenn in den Kliniken nur gemacht wird, was wirklich dort sinnvoll gemacht werden sollte, ist eindrucksvoll dokumentiert: Etwa die Hälfte der 2,5 Millionen Spitalseinweisungen ist unnötig, 50 bis 80 Prozent der technischen und chemischen Diagnosen vor Operationen ebenfalls. Wer die Gesundheitsreform ernst nimmt, wird um eine drastische Reduktion von Spitalsbetten und Umwandlung vieler kleiner Kliniken in regionale Gesundheitszentren, Reha-Einrichtungen oder in Pflege-Zentren nicht herumkommen. Denn die Zahlen der letzten zehn Jahre beweisen eindeutig, dass sich die ÄrztInnen und ManagerInnen in den eigentlich überflüssigen Einrichtungen zuhauf überflüssige und für die Betroffenen schädliche Eingriffe und Therapien einfallen lassen.

Ein guter Teil des Pflegepersonals und der ÄrztInnen aus den ehemaligen Spitälern wird für die verstärkten Pflegedienste ohnehin benötigt. Sowohl moderne Pflegeheime mit kleinen, dezentralen Einheiten als auch die ambulante Pflege brauchen jetzt schon viel mehr MitarbeiterInnen, in Zukunft wird der Bedarf noch weiter steigen.

Das durch die Rückführung der Spitalsleistungen auf ein vernünftiges Maß dennoch freiwerdende Geld – und das können durchaus 1,5 bis 2,5 Milliarden Euro im Jahr sein – könnte zumindest zum Teil für unabhängige Forschung, Fort- und Ausbildung und Qualitätskontrolle eingesetzt werden.

Denn unser Gesundheitssystem braucht dringend ein Weiterbildungssystem für ÄrztInnen, das unabhängig von Vermarktungsinteressen den MedizinerInnen die Chance gibt, auf dem letzten Stand der modernen Wissenschaft zu bleiben. Dass dieses System verpflichtend sein muss, weil sich die PatientInnen darauf verlassen können müssen, dass ihre Ärztin/ihr Arzt weiß, was sie/er tut, hat nicht zuletzt die Studie der London School of Economics gezeigt. Die StudienautorInnen fordern eine „verpflichtende Einführung des Diplomfortbildungsprogramms“ und regen an, „die Möglichkeit einer Unterbrechung oder Kündigung des ärztlichen Vertrages mit der Sozialversicherung im Falle der Nichterfüllung minimaler Qualitätsstandards“ oder aufgrund von Fehlverhalten zur Diskussion zu stellen.

Auch wird der Bereich der allgemeinmedizinischen Grundbetreuung einiges mehr an Mitteln brauchen, wenn dort wirklich eine sinnvolle Versorgung rund um die Uhr passieren soll. Denn nur, wenn die Menschen medizinische Hilfe immer, wenn sie es brauchen, bei MedizinerInnen finden, die sie kennen und die gleichzeitig umfassendes Wissen über das Leistungsspektrum haben, kann eine optimale Medizin möglich werden.